Reclamos y apelaciones de SelectHealth

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Las solicitudes de autorización de servicio son solicitudes realizadas por un miembro o un proveedor en nombre del miembro al plan para proporcionar un servicio, incluida una solicitud de remisión o de un servicio no cubierto.

Un miembro o proveedor puede solicitar una autorización previa para recibir un nuevo servicio, ya sea por un nuevo período de autorización o dentro de un período de autorización existente, o para cambiar un servicio según lo determinado en el plan de atención por un nuevo período de autorización.

La solicitud de revisión simultánea es una solicitud de autorización de servicio por parte de un miembro o un proveedor en nombre del miembro para continuar o solicitar más de un servicio que el plan de salud está autorizando actualmente.

La solicitud de autorización previa estándar se resolverá dentro de los 3 días hábiles después de recibir toda la información necesaria, pero en no más de 14 días a partir de la recepción de la solicitud de servicios.

La solicitud de autorización previa acelerada se decidirá dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de servicios.

Las solicitudes de servicios de atención médica a domicilio luego de la admisión de un paciente internado que se envíen de lunes a jueves, excepto en días festivos, se resolverán 1 día hábil después de recibir toda la información, pero en no más de 72 horas; si el día siguiente es viernes o festivo, se resolverán dentro de las 72 horas siguientes a su recepción.

La solicitud de revisión simultánea estándar se resolverá en 1 día hábil después de recibir toda la información necesaria, pero en no más de 14 días a partir de la recepción de la solicitud de servicios.

La solicitud de revisión simultánea acelerada se resolverá en 1 día hábil después de recibir toda la información, pero no más de 72 horas después de recibir la solicitud.

Los plazos para las determinaciones de autorizaciones de servicios pueden extenderse hasta 14 días calendario si el miembro, la persona designada por el miembro o el proveedor del miembro solicitan una extensión verbalmente o por escrito, o si el plan puede demostrar la necesidad de información adicional y cómo la extensión es para el beneficio del miembro.

Plazos para reducir, suspender o cancelar servicios existentes

Cuando el plan se proponga realizar una prestación previamente autorizada dentro de un periodo de autorización, deberá notificarlo por escrito al miembro al menos 10 días antes de la acción, salvo que el periodo de notificación anticipada se reduzca a 5 días en caso confirmado de fraude por el miembro.

Se presenta una apelación cuando el miembro quiere que reconsideremos o cambiemos una decisión del plan. Los miembros pueden designar a un representante para que presente apelaciones en su nombre. Por ejemplo, usted podría presentar una apelación si ocurre lo siguiente:

• Nos negamos a cubrir o a pagar un servicio que usted considera que deberíamos cubrir.

• Nosotros o uno de nuestros proveedores nos negamos a prestarle un servicio que usted considera que debería estar cubierto.

• Nosotros o uno de nuestros proveedores del plan reducimos o restringimos un servicio que usted ha estado recibiendo.

• Considera que terminamos muy pronto su cobertura de un servicio.

El miembro o su representante puede presentar una apelación oralmente o por escrito. Las apelaciones deben solicitarse no menos de 60 días calendario a partir de la fecha de la determinación adversa inicial. Las apelaciones orales deben ir seguidas de una apelación por escrito firmada y enviada al plan.

Las apelaciones aceleradas se llevan a cabo cuando el plan o el proveedor consideran que una demora pondría en grave peligro la vida o la salud del miembro o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima, o cuando la determinación adversa involucró una solicitud de revisión simultánea. El plan resolverá las apelaciones aceleradas tan rápido como lo requiera la condición del miembro, dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la apelación.

Si el plan le niega al miembro una apelación acelerada, el plan manejará la solicitud según los plazos de solicitud de apelación estándar. El plan notificará oralmente al miembro sobre la denegación de una apelación acelerada y le enviará un aviso por escrito dentro de los 2 días posteriores a la determinación.

El plan enviará una confirmación por escrito de la recepción de la apelación dentro de los 15 días de la recepción. Si se llega a la determinación antes de que se envíe la confirmación, el plan puede incluir la confirmación de recepción por escrito con la notificación de determinación de apelación (una decisión). El plan resolverá las apelaciones tan rápido como lo requiera la condición del miembro y no más de 30 días a partir de la fecha de recepción de la apelación.

Las personas inscritas tienen derecho a la continuidad de la asistencia si presentan una apelación de forma oportuna: 10 días a partir del aviso de determinación adversa de beneficios o a partir de la fecha de vigencia de la determinación adversa, lo que ocurra último. La continuidad de la asistencia se aplica en los siguientes casos:

• Si el plan decide cancelar, suspender o reducir un servicio previamente autorizado durante el período para el que se aprobó.

• Si un miembro recibe servicios o apoyos a largo plazo o servicios en un hogar de convalecencia (a corto o largo plazo) y el plan decide, de forma parcial, aprobar, cancelar, suspender o reducir el nivel o la cantidad de los servicios y apoyos a largo plazo o la estadía en un hogar de convalecencia (a corto o largo plazo) para un período de autorización posterior de ese servicio.

Para presentar una apelación, escriba a:

VNS Health
Health Plans – Grievance & Appeals
PO Box 445,
Elmsford, NY 10523

Además, puede comunicarse con el equipo de atención de SelectHealth al 1-866-469-7774 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. si necesita ayuda para presentar una apelación. También tiene a su disposición servicios de interpretación.

Si usted o su proveedor consideran que tomarse el tiempo para una apelación estándar podría provocar un problema grave para su salud o poner en riesgo su vida, pueden solicitar una revisión acelerada de la apelación de la determinación adversa de beneficios. Le responderemos dentro de las 72 horas a partir de la recepción de su solicitud de apelación. El período de revisión puede extenderse hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio. El plan hará todo lo que esté a su alcance para brindarle de inmediato un aviso oral de la extensión y un aviso por escrito dentro de los 2 días calendario. Una decisión sobre si cubriremos la atención médica puede ser una “decisión estándar” que se toma dentro del plazo estándar de 30 días calendario después de recibir la solicitud de apelación.

Si el plan deniega la solicitud de un miembro para presentar una apelación acelerada, procesará la solicitud según el plazo estándar y tomará una determinación dentro de los 30 días calendario. El plan le notificará al miembro de forma oral que su solicitud acelerada se gestionará en el plazo estándar y le enviará un aviso por escrito de nuestra decisión de denegar la solicitud de apelación acelerada dentro de los 2 días a partir de la recepción de la solicitud.

Los miembros tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal y a que un juez administrativo de la Oficina de Audiencias Administrativas de Nueva York (OAH) revise su caso si la decisión del plan sobre una apelación no es en favor del miembro. La OAH enviará una decisión por escrito en la que confirmará o revertirá la decisión del plan. Sin embargo, el estado de Nueva York exige que el miembro agote el proceso interno del plan para las apelaciones antes de solicitar una audiencia imparcial. Se debe presentar una audiencia imparcial dentro de los 120 días a partir de la fecha del aviso de determinación adversa final del plan.

Si se deniega una apelación porque se determina que el servicio no es médicamente necesario o es experimental o de investigación, los miembros tienen derecho a presentar una apelación externa dentro de los 4 meses posteriores a la notificación de la decisión de la apelación. Si un miembro solicita una audiencia imparcial estatal y una apelación externa, la decisión del funcionario de audiencias imparciales será la decisión final. Un miembro es elegible para una apelación externa cuando el miembro ha agotado el procedimiento de revisión de utilización interna del plan, ha recibido una determinación adversa final del plan o el miembro y el plan han acordado renunciar a los procedimientos de apelación interna.

Una “queja” es una expresión de descontento acerca de cualquier asunto que no sea una “decisión del plan” por parte del miembro o del proveedor en nombre del miembro sobre la atención y el tratamiento. Por ejemplo, usted podría presentar una queja si ocurre lo siguiente:

• Tiene un problema con la calidad de la atención.

• No puede contactarse por teléfono con alguna persona o no puede obtener la información que necesita.

• Tiene problemas para programar citas de manera oportuna.

• Tiene un problema con el consultorio de su médico, ya sea por la condición o la limpieza, o porque permanece mucho tiempo en la sala de espera.

La queja acelerada se resolverá tan rápido como lo requiera la afección del miembro, pero en no más de 48 horas después de recibir toda la información necesaria o en no más de 7 días calendario a partir de la recepción de la queja. El plan notificará la decisión a los miembros por teléfono o por escrito dentro de los 3 días hábiles a partir del momento de la decisión.

Una queja estándar se resolverá dentro de los 45 días calendario después de recibir toda la información necesaria, pero en no más de 60 días calendario a partir de la recepción de la queja.

Después de recibir la decisión de una queja, los miembros tienen 60 días hábiles para presentar una apelación de la queja por escrito. Las apelaciones de quejas aceleradas se resolverán dentro de los 2 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria. Las apelaciones de quejas estándar se resolverán dentro de los 30 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria.

Para presentar una queja, escriba a:

VNS Health
Health Plans – Grievance & Appeals
PO Box 445,
Elmsford, NY 10523

Puede comunicarse con el equipo de atención de SelectHealth al 1-866-469-7774 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. si necesita ayuda para presentar una queja. También tiene a su disposición servicios de interpretación.